신갈오거리 편두통 CGRP 억제제 써도 안 낫는 분들은 뭐가 다른가요

편두통 치료에 큰 기대를 걸고 CGRP 억제제를 시작했는데,
효과가 없거나 금방 도로 돌아오는 경우가 있습니다.

약이 잘못된 걸까요, 아니면 진단이 틀린 걸까요?
둘 다 아닐 수 있습니다.

CGRP 경로는 편두통의 중요한 축이지만, 유일한 축이 아닙니다.
그 경로 외에도 뇌간 활성화와 삼차신경혈관계의 복합적인 작동이
편두통을 유지시키거나 반복시키는 데 깊이 관여합니다.

왜 어떤 분들은 같은 약인데 반응이 다른지,
그 차이가 어디서 오는지 살펴보겠습니다.

CGRP는 편두통의 핵심 물질이 맞습니다

편두통이 시작될 때,
삼차신경의 말단에서 특정 단백질이 분비됩니다.
그게 바로 CGRP입니다.

이 물질은 혈관을 넓히고,
주변 조직에 염증 반응을 촉진합니다.
그 결과 두피와 머릿속이 극도로 예민해지고,
박동하는 듯한 극심한 통증이 생기게 되죠.

CGRP 억제제는 이 물질이 수용체에 결합하는 것을 막아
혈관 확장과 신경 염증의 고리를 끊어내는 방식으로 작동합니다.

임상적으로도 상당수의 편두통 환자에게 효과적으로 작용합니다.
월 발작 횟수가 절반 이하로 줄어드는 경우가 적지 않죠.

그런데 문제는, 반응하지 않는 분들입니다.
30~40%에 달하는 사람들이 충분한 효과를 보지 못하고
발작이 여전히 반복됩니다.

뇌간과 삼차신경혈관계는 CGRP와 별개로 작동합니다

CGRP 억제제가 효과를 보지 못하는 분들에게는
대개 다른 경로가 함께 활성화되어 있습니다.

그 중심에는 뇌간이 있습니다.

뇌간의 특정 핵들은 편두통 발작이 시작되기 훨씬 전부터 활성화되는 것으로 알려져 있습니다.
이 핵들은 통증 신호를 조절하고,
삼차신경의 민감도를 끌어올리는 역할을 합니다.

즉, CGRP가 분비되기 전 단계에서 이미
통증 회로가 준비 상태에 들어가 있는 겁니다.

이 상태를 흔히 중추 감작이라고 부릅니다.
말초에서 자극이 와도 뇌가 그것을 훨씬 크게 받아들이게 되는 거죠.
이 중추 감작이 깊어진 분들은 CGRP를 차단해도
뇌간과 삼차신경 자체가 이미 과민해진 상태이기 때문에
발작이 줄지 않을 수 있습니다.

삼차신경혈관계 역시 단순하지 않습니다.

삼차신경은 말초와 중추를 잇는 통로인데,
이 신경을 타고 오는 신호는 뇌간의 삼차신경핵에서 처리됩니다.
반복되는 편두통은 이 경로를 점점 더 민감하게 만들고,
작은 자극에도 강하게 반응하는 구조로 바꿔놓습니다.

빛, 소리, 냄새, 스트레스 같은 일상적인 자극이
편두통의 방아쇠가 되는 것도 이 때문입니다.

CGRP 억제제는 말초 쪽 신경 말단과 혈관의 연결 고리를 주로 차단하지만,
이미 중추 쪽 경로가 과도하게 활성화되어 있다면
그 차단만으로는 발작을 막기 어렵습니다.

뇌간과 삼차신경핵의 흥분성이 낮아지지 않으면,
CGRP가 없어도 다른 경로를 통해 발작이 시작될 수 있거든요.

또한 세로토닌 경로, 도파민 경로, 자율신경계까지
편두통 발생에 영향을 주는 신경전달 체계는 여럿입니다.
CGRP 하나만 억제하는 방식이 모든 편두통에 통하지 않는 이유가 여기에 있습니다.

편두통을 하나의 경로 문제로 보면 안 됩니다

편두통은 단일한 물질의 과다 분비로 설명되지 않습니다.

뇌간의 흥분성, 삼차신경혈관계의 민감도, 말초 신경 말단의 반응성이
서로를 끌어올리며 발작의 조건을 만들어냅니다.

CGRP 억제제에 반응하지 않는 분들일수록
중추 감작의 정도가 더 깊거나,
뇌간 수준의 조절 기능이 저하되어 있는 경우가 많습니다.

이런 분들에게는 “약을 바꾸면 된다”는 접근보다,
왜 이 경로들이 동시에 과활성화되어 있는지를 먼저 들여다보는 것이 더 중요합니다.

편두통은 두통이라는 증상으로 드러나지만,
그 안에서 작동하는 신경계의 복합적인 구조를 이해하지 않으면
같은 발작이 계속 반복될 수밖에 없습니다.

어떤 경로가 주도적으로 작동하고 있는지,
그것이 말초인지 중추인지를 구분하는 시각이
편두통을 다르게 이해하는 출발점이 됩니다.